โปรดกรอกข้อมูลประวัติอาการป่วยของท่าน ***ข้อมูลประวัติสุขภาพส่วนตัวของท่าน จะถูกปกปิดเป็นความลับ ตาม พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ.2562***